vendredi 7 décembre 2007, mis à jour à 16:13
Arrêts de travail abusifs, tarifs pratiqués par les établissements, chirurgie esthétique: quelques 134,5 millions d'euros de fraude ont été détectés cette année par la Sécu. Un chiffre en hausse de 14% par rapport à 2006. Mais qui représente à peine 1% des dépenses de l'assurance maladie.
La lutte contre les fraudes, ciblée sur les arrêts de travail injustifiés et la prise en charge abusive de chirurgie esthétique, a permis de réaliser plus de 200 millions d'euros d'économies en 2006 et 2007, selon la Caisse nationale d'assurance maladie. Cette dernière a lancé depuis 2005 un programme de lutte contre les fraudes qui permet "d'obtenir des résultats substantiels", s'est félicité jeudi son directeur, Frédéric van Roekeghem, lors d'une conférence de presse.
En 2007, quelque 134,5 millions d'euros de fraudes ont été détectés, après 117,9 millions d'euros l'année précédente. "Cela nous a permis d'économiser plus de 206 millions d'euros ces deux dernières années", a indiqué M. van Roekeghem.
Selon la Cnam, seuls 13 millions d'euros de fraudes avaient été détectés en 2005. "Nous sommes sur le bon chemin, avec des montants d'économies qui avoisinent ceux réalisés aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne, deux pays qui ont des politiques très actives dans ce domaine", a souligné Pierre Fender, directeur du contrôle-contentieux.
Le montant des fraudes, caractérisées par "l'intention de nuire" à la différence des abus et gaspillages, doit toutefois être relativisé par les très grosses sommes qui passent chaque année dans les caisses de la "Sécu", avec un déficit de l'assurance maladie tournant cette année autour de 6,2 milliards d'euros.
"L'ordre de grandeur du risque de fraude organisée est évalué à environ 1%" des dépenses d'assurance maladie, a relevé M. van Roekeghem.
La Cnam a ciblé en 2007 sa lutte sur trois domaines:
- arrêts de travail abusifs (34 millions d'euros d'économies depuis deux ans),
- contrôle des tarifs pratiqués par les établissements (70,7 millions d'euros)
- prise en charge d'opérations de chirurgie esthétique (13,7 millions d'euros).
Concernant les arrêts de travail, la Cnam avait ainsi effectué plus de 682.000 contrôles fin septembre 2007, contre 677.000 en 2006. Les arrêts longue durée (plus de deux mois) sont systématiquement contrôlés depuis cette année à compter du 45e jour, et non plus au 60e comme auparavant. Les "mégaconsommants" de soins et de médicaments sont eux aussi dans le collimateur de l'assurance maladie, de même que les médecins et assurés suspectés de "mésusage" de traitements substitutifs aux opiacés. L'ensemble de ces actions a abouti 1616 actions pénales, 223 actions civiles et 351 actions ordinales à l'encontre de personnels de santé.
L'assurance maladie entend intensifier sa lutte contre les fraudes l'an prochain et réaliser quelque 140 millions d'euros d'économies. Elle va ainsi renforcer les contrôles sur les transports sanitaires (prescription et facturation par les transporteurs), pour une économie attendue de 20 millions d'euros, ainsi que sur les établissements pour personnes âgées, qui pratiquent pour certains des doubles facturations d'un même soin.
L'assurance maladie va en outre renforcer les contrôles de certains professionnels de santé qui ont "un volume d'activité aberrant". Les fausses déclarations d'accidents du travail, qui impliquent une complicité entre l'employeur et son salarié, seront également visées. Enfin, les laboratoires d'analyses médicales vont être plus étroitement contrôlés afin de dissuader d'éventuelles facturations d'actes non prescrits.
